오리지널 메디케어는 선택권 유지…어드밴티지는 의사·병원과 보험상품 확인 필요
2027년부터 메디케어 가입자가 원하는 의사를 만나지 못하게 된다는 설명은 정확하지 않다. 오리지널 메디케어 가입자의 의사 선택권은 유지된다. 다만 민간보험회사가 운영하는 메디케어 어드밴티지 가입자는 자신의 상품이 정한 이용 규칙을 확인해야 한다.
먼저 두 보험의 차이를 알아두면 이해하기 쉽다.
오리지널 메디케어는 연방정부가 운영하는 기본 의료보험이다. 입원 등을 보장하는 파트 A와 의사 진료 등을 보장하는 파트 B로 구성된다. 미국 내에서 메디케어를 받는 의사와 병원을 이용할 수 있으며, 전문의를 만날 때도 일반적으로 주치의의 의뢰서가 필요 없다. 다만 해당 의사가 새 환자를 받는지는 별도로 확인해야 한다.
여기에 메디갭, 즉 보충보험을 추가하는 사람이 많다. 보충보험은 오리지널 메디케어에서 환자가 내야 하는 비용의 일부를 대신 부담한다. 일반적인 메디갭을 갖고 있다고 의사 선택방식이 어드밴티지처럼 바뀌는 것은 아니다.
반면 메디케어 어드밴티지는 민간보험회사를 통해 메디케어 혜택을 받는 방식이다. 보험사가 계약한 의사와 병원의 목록을 ‘네트워크’라고 부른다.
HMO 상품은 대체로 이 네트워크 안에서 진료받아야 하며, 전문의를 만나려면 주치의 의뢰가 필요한 경우가 많다. 응급진료 등에는 예외가 있다. PPO 상품은 네트워크 밖에서도 진료받을 수 있지만 비용이 더 들 수 있다. PPO는 일반적으로 전문의 의뢰서가 필요 없지만, 특정 검사나 치료에는 보험사의 사전승인이 필요할 수 있다. Medicare
예를 들어 무릎이 아파 정형외과에 가려는 경우, 오리지널 메디케어 가입자는 메디케어를 받는 정형외과에 직접 예약할 수 있다. HMO 가입자는 먼저 주치의 의뢰가 필요한지, 해당 정형외과가 보험사의 네트워크에 들어 있는지 확인해야 한다. 이 차이가 2027년에 처음 생기는 것은 아니다.
내년에 시작되는 LEAD는 의사들이 환자를 함께 관리하는 ACO 프로그램의 하나다. ACO는 여러 의사와 병원이 협력하는 조직을 뜻한다.
가령 당뇨병 환자가 내과와 심장내과, 신장내과를 각각 다닌다면 의료진이 검사 결과와 처방약을 함께 살펴볼 수 있다. 같은 검사를 반복하거나 서로 맞지 않는 약을 처방하는 일을 줄이려는 취지다.
주치의가 이 조직에 참여해도 오리지널 메디케어 환자는 다른 메디케어 의사를 선택할 수 있다. 병원에서 ACO나 LEAD 안내편지가 왔다고 보험이 자동으로 어드밴티지로 바뀌거나, 특정 병원에만 다녀야 하는 것은 아니다. Medicare
가입자는 보험회사 이름만 보고 자신의 보험을 판단해서도 안 된다. 같은 회사가 보충보험과 어드밴티지를 모두 판매할 수 있기 때문이다. 보험서류에 **‘Medicare Supplement’ 또는 ‘Medigap’**이라고 적혀 있는지, **‘Medicare Advantage’, ‘HMO’, ‘PPO’**라고 적혀 있는지 확인해야 한다.
내년 보험을 검토할 때는 다음 세 가지를 우선 확인하면 된다.
- 다니는 의사와 병원: 어드밴티지 가입자는 정확한 상품명을 알려주고 “2027년에도 이 보험을 받습니까?”라고 확인한다.
- 복용하는 약: 약 이름과 용량을 기준으로 내년에도 보장되는지, 이용하는 약국에서 얼마를 내는지 확인한다.
- 전체 비용: 월 보험료와 함께 진료 때 내는 돈, 보험이 본격적으로 부담하기 전에 먼저 내는 공제액, 연간 본인부담 상한을 비교한다.
메디케어 공개가입은 12월 7일까지이며, 이 기간에 선택한 변경은 일반적으로 2027년 1월 1일부터 적용된다. 현재 보험을 유지하는 사람은 대체로 다시 가입할 필요가 없지만, 비용과 보장내용은 해마다 달라질 수 있으므로 변경통지서를 읽어야 한다. www.cms.gov
다니던 의사를 계속 만나고 싶다면 보험료 광고보다 자신의 보험 종류와 그 의사가 받는 정확한 상품을 먼저 확인하는 것이 좋다. 오리지널 메디케어 가입자는 새 진료협력 제도 때문에 의사를 바꿀 필요가 없으며, 어드밴티지 가입자는 보험회사와 병원 양쪽에서 내년 이용 가능 여부를 확인해야 한다.
